Справка о задолженности по пеням и штрафам

Приложение No. 5 Утверждено Приказом Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11.10.2001 No. БГ-3-05/397

Наименование налогового органа
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

СПРАВКА О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПО СОСТОЯНИЮ НА __.__.____ (на первое число месяца подачи заявления)

                                                                   ИНН

---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
_______________________________________________________________
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
(полное наименование организации)

(тыс. руб.)

----------------------------------------------------------------------
¦      Название фонда      ¦Сумма  ¦Недо-¦В том-¦Сумма  ¦В том-¦Недо-¦
¦                          ¦задол- ¦имка ¦числе ¦задол- ¦числе ¦имка ¦
¦                          ¦женнос-¦     ¦      ¦жен-   ¦отсро-¦     ¦
¦                          ¦ти по  ¦     ¦      ¦ности  ¦ченные¦     ¦
¦                          ¦пеням  ¦     ¦(рас- ¦по     ¦(рас- ¦     ¦
¦                          ¦       ¦     ¦сро-  ¦штрафам¦сро-  ¦     ¦
¦                          ¦       ¦     ¦чен-  ¦       ¦чен-  ¦     ¦
¦                          ¦       ¦     ¦ные)  ¦       ¦ные)  ¦     ¦
+--------------------------+-------+-----+------+-------+------+-----+
¦Пенсионный фонд Российской¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦Федерации                 ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+--------------------------+-------+-----+------+-------+------+-----+
¦Фонд           социального¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦страхования     Российской¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦Федерации                 ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+--------------------------+-------+-----+------+-------+------+-----+
¦Государственный       фонд¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦занятости        населения¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦Российской Федерации      ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+--------------------------+-------+-----+------+-------+------+-----+
¦Федеральный           фонд¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦обязательного медицинского¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦страхования               ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+--------------------------+-------+-----+------+-------+------+-----+
¦Территориальный       фонд¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦обязательного медицинского¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦страхования               ¦       ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
---------------------------+-------+-----+------+-------+------+------

Руководитель налогового органа _____________/___________________/
Подпись            Ф.И.О.

"__"____________ 2001 г.
число                             М.П.

Источник - Приказ МНС РФ от 11.10.2001 № БГ-3-05/397